Важность грудного вскармливания в странах с низким и средним уровнями дохода хорошо известна, но не достигнуто единого мнения о его важности в высокоразвитых странах. В странах с низким и средним уровнями доходов только 37% детей возрастом младше 6 месяцев находятся на грудном вскармливании. За некоторым исключением, продолжительность грудного вскармливания в странах с высоким уровнем доходов короче, чем в тех, которые бедны ресурсами. Наши мета-анализы отмечают защиту от детских инфекций и неправильного прикуса, повышение интеллекта, а также возможное снижение риска возникновения избыточного веса и диабета. Мы не нашли ассоциаций с аллергическими заболеваниями, такими как астма, а также повышением артериального давления или холестерина, тем не менее, мы отметили увеличение частоты появления кариеса у детей, находящихся на грудном вскармливании в течение длительных периодов. Кормящим женщинам грудное вскармливание обеспечивает защиту от рака груди и позволяет повысить интервалы между родами, а также оказать профилактику в возникновении рака яичников и диабета 2 типа. Увеличение масштабов грудного вскармливания до близкого к всемирному уровню могло бы предотвратить 823 000 ежегодных случаев смерти среди детей в возрасте до 5 лет и 20 000 ежегодных случаев смерти от рака груди. Являются ли современные эпидемиологические и биологические выводы, судя по последнему десятилетию, направленными на известные преимущества грудного вскармливания для женщин и детей ценными, или же нет?
Введение
“У всех видов млекопитающих репродуктивный цикл включает в себя беременность и грудное вскармливание: в отсутствие последнего, каждый из этих видов, включая человека, не мог бы выжить”, писал педиатр Bo Vahlquist в 1981 году. 3 года спустя Derek и Patrice Jelliffe в своей классической книге “Грудное молоко в современном мире” заявили, что “грудное вскармливание — повод для беспокойства в промышленно развитых и развивающихся странах, поскольку имеет широкий спектр часто недооцениваемых последствий”. Jelliffes предполагали, что грудное вскармливание, возможно, будет иметь отношение к “современному интересу к влиянию последствий питания младенцев на последующее здоровье взрослого”. Эти заявления были оспорены Американской академией педиатрии, в докладе которой о научных данных о грудном вскармливании за 1984 год говорится: “если и есть преимущества грудного вскармливания в популяциях с хорошими санитарными условиями, питанием и медицинской помощью, то они, по-видимому, скромны”.
За последние три десятилетия, доказательства “за” грудное вскармливание заметно эволюционировали. Результаты эпидемиологических исследований, растущий объем сведений о ролях эпигенетики, стволовых клеток и развитие знаний об истоках здоровья и болезни оказали сильную поддержку идеям, предложенным Vahlquist и Jelliffes. Никогда прежде в истории науки не было так много известно о комплексном значении грудного вскармливания для матери и ребенка.
Здесь, в первой из двух статей данной серии, мы опишем существующие закономерности и тенденции прошлого для грудного вскармливания по всему миру, рассмотрим кратко- и долгосрочные последствия грудного вскармливания как для ребенка, так и для матери, оценим потенциально спасенные, в результате увеличения частоты грудного вскармливания, жизни и обобщим понимание того, как грудное вскармливание может перманентно приспосабливаться к дальнейшей жизни индивида. Следующий документ серии охватывает детерминанты грудного вскармливания и эффективность мероприятий по его продвижению. В нем обсуждается роль грудного вскармливания в передаче ВИЧ и то, как знания об этой проблеме совершенствовались в последние две декады, а также рассматривается прибыльный рынок заменителей грудного молока, экологическая роль грудного вскармливания и его экономические последствия. Эти две статьи цикла в контексте прошедшей программы развития 2015 года о том, насколько важно грудное вскармливание для построения лучшего мира будущих поколений во всех странах, как богатых, так и бедных.
Ключевые сообщения:
- Дети, находящиеся на грудном вскармливании в течение более длительных периодов, имеют более низкую инфекционную заболеваемость и смертность, меньше нарушений прикуса и более высокий уровень интеллекта, чем те, которые находятся на грудном вскармливании в течение более коротких периодов или не находятся на грудном вскармливании совсем. Это неравенство сохраняется в течение всей жизни. Данные о росте также свидетельствуют о том, что грудное вскармливание может защитить от избыточного веса и ожирения в дальнейшей жизни.
- Выгода грудного вскармливания матерям. Оно может предотвратить рак молочной железы, увеличить интервалы между родами, а также снизить риск развития у женщины диабета и рака яичников.
- Страны с высоким уровнем дохода имеют меньшую продолжительность грудного вскармливания, чем страны с низким и средним уровнями доходов. Тем не менее, даже в странах с низким и средним уровнями доходов исключительно на грудном вскармливании находятся только 37% детей в возрасте до 6 месяцев.
- Расширение масштабов грудного вскармливания ежегодно может предотвратить примерно 823 000 случаев детских смертей и 20 000 смертельных исходов рака молочной железы.
- Результаты исследований, проведенных с помощью современных биологических методов, предложили новые механизмы, которые характеризуют грудное молоко как персонализированную медицину для младенцев.
- Содействие грудному вскармливанию имеет важное значение как в богатых, так и в бедных странах, а также может способствовать достижению предстоящих целей устойчивого развития.
Стратегии поиска и критерии отбора
Мы получили информацию о наличии связей между грудным вскармливанием и исходами у детей или матерей из 28 систематических обзоров и мета-анализов, из которых 22 были введены в эксплуатацию для данного обзора. См. пункты приложения 22-30 для получения информации об используемых базах данных и критериях поиска. Мы рассмотрели следующие нарушения для детей младшего возраста: детская смертность, заболеваемость и частота госпитализаций с диареей; заболеваемость, распространенность и частота госпитализаций при инфекциях нижних дыхательных путей; острый средний отит; экзема; пищевая аллергия; аллергический ринит; астма или бронхо-обструктивный синдром; младенческий рост (длина, вес, ИМТ); кариес и неправильный прикус. Для детей старшего возраста, подростков и взрослых мы выполнили систематические обзоры, касающиеся систолического и диастолического артериального давления; избыточного веса и ожирения; общего холестерина; диабета 2 типа и уровня интеллекта. Для матерей мы выполнили систематические обзоры, охватывающие следующие исходы: лактационная аменорея; рак груди и яичников; диабет 2 типа; послеродовые изменения веса и остеопороз.
Показатели грудного вскармливания и источники данных для обзора
ВОЗ определила следующие показатели для изучения практики кормления младенцев и детей младшего возраста: раннее начало ГВ (доля детей за прошедшие 24 месяца, которые были приложены к груди в течение часа с момента рождения); получающие только ГВ до 6 месяцев (доля детей в возрасте от 0 до 5 месяцев, которые питаются исключительно грудным молоком. Этот показатель основан на рационе детей младше 6 месяцев в течение 24ч до обследования [чтобы избежать ошибку “памяти”], а не на доле, которая получает исключительно ГВ в течение 6-месячного периода); получающие ГВ до 1 года (доля детей возрастом 12-15 месяцев, которые питаются грудным молоком); получающие ГВ до 2х лет (доля детей возрастом 20-23 месяца, которые питаются грудным молоком).
Поскольку лишь немногие страны с высоким уровнем дохода отчитываются по вышеупомянутым показателям, мы рассчитали дополнительные показатели, делающие возможными глобальные сравнения: когда-либо вскармливаемые грудью (младенцы, которые предположительно были на ГВ, пусть даже в течение короткого периода); ГВ в течение 6 месяцев (в странах с высоким уровнем дохода — доля детей, которые находились на ГВ с рождения до 6 месяцев или более старшего возраста; в странах с низким и средним уровнями дохода [LMICs = low-income and middle-income countries] со стандартизированными обследованиями — доля младенцев возрастом 4-7 месяцев [средний возраст 6 месяцев], которые находятся на ГВ); ГВ в течение 12 месяцев (в странах с высоким уровнем доходов — доля детей, находящихся на ГВ в течение 12 месяцев или дольше; в LMICs — доля детей возрастом 10-13 месяцев [средний возраст 12 месяцев], которые находятся на ГВ).
Для этого обзора мы использовали последние три дополнительных показателя, для сравнений только между странами с высоким уровнем дохода и LMICs. Для иных случаев мы уже сообщили стандартные международные показатели.
Для LMICs мы реанализировали национальные исследования с 1993 года, включая демографические, а также исследования в области здравоохранения, многоиндикаторные кластерные исследования и другие. Почти во всех исследованиях коэффициент участия был выше 90%, использовались стандартизированные опросники и показатели.
Для всех стран с высоким уровнем доходов и рождаемостью 50000 детей в год и более мы выполнили систематические обзоры опубликованных исследований и литературы, неиндексированной в базах данных, а также связались с местными исследователями или практиками в области общественного здравоохранения в случаях, когда данные из отдельной страны были недоступны, либо когда возникала неопределенность. Информация о грудном вскармливании из национальных выборок была недоступна во многих странах. Хотя 27 из 35 стран на национальном уровне имели некоторую информацию о ГВ, уровень отчетов часто был в диапазоне 50-70%, показатели редко стандартизировались и периоды отзывов, как правило, были длительными. Мы использовали административные или другие данные, когда исследования не были доступны, а при необходимости оценивали долю младенцев, находящихся на ГВ в течение 12 месяцев на основе имеющейся информации о детях, находящихся на ГВ в течение 6 месяцев и наоборот. Временные тенденции рассчитывались с помощью многоуровневых моделей линейной регрессии (иерархические модели смешанного типа), которые принимали во внимание, что два или более исследования были включены в анализ для каждой страны. Отклонения от линейности исследовались с помощью фракционных моделей параболической регрессии. Во всех анализах были взвешены данные по странам согласно популяции детей возрастом младше 2х лет.
Мы выполнили систематические поиски опубликованной литературы и, в случаях, когда это было возможным, мета-анализ для исходов, постулирующих связь с ГВ. Эти систематические обзоры и мета-анализ были выполнены по заказу ВОЗ, предоставляя справочную информацию для этой серии.
Нами был использован Lives Saved Tool, чтобы предсказать, насколько можно было бы предотвратить смертность детей возрастом младше 5 лет, если бы структура ГВ, по состоянию на 2013 год, была расширена в 75 странах, отсчитывавших время до достижения 2015 года и на долю которых приходится более 95% подобных смертей во всем мире. Мы предположили, что 95% детей возрастом до 1 месяца и 90% детей младше 6 месяцев будут исключительно на ГВ и что 90% лиц возрастом 6-23 месяца будут частично находиться на нем. Были применены относительные риски для защиты от всех инфекционных причин смерти из нашего нового мета-анализа для таковых у детей в возрасте до 2х лет, а также от 15% смертей, вызванных осложнениями недоношенности, которые случаются по прошествии первой недели жизни. Мы также оценили потенциальное число смертей от рака груди, которое могло бы быть предотвращено путем увеличения продолжительности ГВ.
 |
| Грудное вскармливание в мире. Источник: журнал Lancet. |
Эпидемиология: уровни и тенденции
Мы получили полную информацию о 127 из 139 LMICs, что составило 99% детей из таких стран. Для стран с высоким уровнем доходов мы получили данные о 37 из 75 стран, но для нескольких стран была доступна только часть показателей: таким образом, эти данные следует интерпретировать с осторожностью.
Во всем мире распространенность ГВ за 12-месячный период была наивысшей в странах Африки к югу от Сахары, Южной Азии и некоторых частях Латинской Америки (рисунок 1). В большинстве стран с высоким уровнем дохода распространенность ниже 20%. Были отмечены существенные различия, к примеру между Великобританией (<1%) и США (27%), а также между Норвегией (35%) и Швецией (16%).
 |
| Показатели грудного вскармливания по группам доходов страны в 2010 году. Данные из национальных обследований, которые использовали стандартные показатели и были соотнесены по национальной популяции детей в возрасте до 2 лет. Данные из 153 стран. Источник: журнал Lancet |
Мы оценивали показатели ГВ относительно группы доходов страны (рисунок 2). Информация о раннем начале, исключительное или длительное кормление грудью в течение 2 лет отсутствовала для большинства стран с высоким уровнем дохода. Мы отметили сильную обратную корреляцию (коэффициент корреляции Пирсона r=–0·84; p<0·0001) между ГВ в течение 6 месяцев и регистрацией ВВП на душу населения; наш регрессионный анализ показал, что для каждого удвоения ВВП на душу населения, распространенность ГВ за 12 месяцев снижается на 10%.
Большинство матерей во всех группах стран начинают ГВ; только три страны (Франция, Испания и США) имели уровни ниже 80% по всем показателям ГВ. Тем не менее, раннее начало было низким во всех местах, где применялось исключительно ГВ (рисунок 2). ГВ в течение 12 месяцев было широко распространено в странах с уровнями дохода низким и ниже среднего, но было редко распространено в других местах.
За исключением случаев раннего начала, распространенность всех показателей уменьшалась с ростом национального богатства. В странах с низким уровнем доходов ГВ имело высокую распространенность во всех возрастных группах, но уровни инициации и исключительно ГВ были неудовлетворительными даже в этих странах.
Удивительно, но большинство из показателей не были связаны между собой на национальном уровне. Мы нашли лишь умеренную корреляцию (коэффициент корреляции Пирсона r=0.54) между исключительным и продолжающимся кормлением грудью до 1 года в LMICs. Хотя распространенность непрерывного ГВ была высокой в странах западной и центральной Африки, уровни исключительно ГВ широко варьировались (рисунок 3). Страны восточной и южной частей Африки, как правило, имеют в среднем более низкие уровни продолжительности ГВ, но более высокие уровни исключительно его применения, чем те, которые расположены в западной Африке. В Латинской Америке и на Карибских островах, а также в странах центральной и восточной Европы и СНГ оба показателя, как правило, ниже, чем в Африке. Страны Южной Азии имеют более высокие уровни обоих показателей, в то время как страны Ближнего Востока и северной Африки — более низкие уровни. В странах Восточной Азии и Тихоокеанского региона распространенность обоих показателей менялась от умеренной до высокой.
 |
| Соотношение между исключительно грудным вскармливанием от 0 до 5 месяцев и продолжительным кормлением грудью до 12-15 месяцев, по регионам точек данных стран (значения из последнего опроса из 117 стран), окрашенные в соответствии с регионом. Затененные эллипсы включают, по меньшей мере, 80% точек в каждом регионе. Источник: журнал Lancet. |
36.3 миллиона детей (36%) не находились на ГВ во время самого последнего национального исследования. Соответствующее процентное соотношение было: 53% в странах с низким уровнем доходов, 61% в странах с уровнем доходов ниже среднего и 63% в странах с уровнем доходов выше среднего. Среди детей возрастом 6-23 месяцев в LMICs; 64.8 миллиона (37%) вообще не получали грудного молока во время последнего национального исследования с соответствующими показателями — 18% в странах с низким уровнем доходов, 34% с уровнем доходов ниже среднего и 55% с уровнем доходов выше среднего. 101.1 миллион детей в LMICs не вскармливался в соответствии с международными рекомендациями.
В большинстве LMICs данные были получены из нескольких исследований в течение продолжительного времени, что делает возможным изучение тенденций во времени как на национальном уровне, так и среди детей в 20% самых бедных и самых богатых семей. Наши анализы были ограничены исследованиями, для которых было возможно распределение показателей ГВ по квинтилям богатства (214 исследований для исключительного и 217 для непрерывного ГВ), что составило 83% от общей численности популяций детей за 2010 год моложе 2х лет в LMICs. Мы сообщили о линейных тенденциях потому, что не заметили никаких признаков отклонений от линейности. Показатели исключительно ГВ незначительно увеличились с 24.9% в 1993 году до 35.7% в 2013 году (рисунок 4). В наиболее обеспеченных 20% семьях рост был гораздо выше, в то время как самые бедные 20% следуют общей тенденции. Продолжение ГВ в возрасте 1 года (12-15 месяцев) на глобальном уровне незначительно снизилось (с 76.0% до 73.3%), отчасти из-за снижения среди малообеспеченных 20% семей в каждой стране (рисунок 4).
Эпидемиология: несоответствия на территории стран
Нами было проанализировано 98 обзоров из LMICs, позволяющих исследовать несоответствия внутри стран в соответствии с квинтелем обеспеченности. Неравенства, связанные с богатством в исключительно ГВ, были небольшими, но различия в уровнях его продолжительности были согласующимися: бедные люди склонны кормить грудью дольше, чем более обеспеченные, во всех группах стран, но особенно в странах со средним уровнем дохода. Аналогичные результаты, основанные на исследовании 33 стран, были зарегистрированы и в других местах.
Наш обзор данных, полученных из стран с высоким уровнем доходов, показал, что более образованные женщины с высоким уровнем доходов кормят грудью чаще, чем те, кто находится в группе низкого уровня доходов, и имеют меньший срок формального образования. Инициация грудного вскармливания в США была более распространена среди матерей с низким уровнем образования вплоть до 1960-х годов, но социальный градиент с тех пор сделал обратный ход.
ГВ является одной из немногих лечебно-оздоровительных особенностей поведения в LMICs, которая реже встречается среди богатых людей как между странами, так и внутри них. Низкие темпы продолжительности ГВ в богатых семьях повышают вероятность того, что более бедные матери будут двигаться в направлении заменителей грудного молока, поскольку их доход растет, также беспокоит тот факт, что среди бедных групп населения увеличивается тенденция к снижению уровня ГВ.
 |
| Национальное богатство и квинтиль-специфичные временные тенденции в исключительном и продолжительном грудном вскармливании, 1993-2013. Данные соотнесены по национальной популяции детей до 2 лет на момент обследования. Анализ ограничивается 66 странами с информацией о благосостоянии. Источник: журнал Lancet. |
Краткосрочные последствия у детей: смертность и заболеваемость
Результаты 28 мета-анализов, исследовавших наличие связей между ГВ и конечными исходами у детей и матерей, из которых 22 были использованы для этой серии, приведены в таблице. Поскольку исследования различались взглядами на классификации вскармливания, для некоторых исходов мы сравнили более короткие сроки ГВ с более длительными (например: “никогда в сравнении со вскармливанием грудью”, “больше или меньше заданного числа месяцев на ГВ”, и для некоторых исходов “длительное исключительно ГВ в сравнении с более короткими продолжительностями”). Мы проверяли гетерогенность в зависимости от типа категоризации ГВ, а в его отсутствие — объединяя различные исследования. Мы также описали результаты рандомизированных исследований того, как ГВ влияет на здоровье, питание или исходы развития, но не учитывали те, в которых конечная точка была ограничена показателями ГВ: они будут рассмотрены во второй статье этой серии.
Только три исследования в LMICs предоставили информацию о смертности в соответствии с исключительным, преобладающим, частичным или отсутствующим ГВ в первые 6 месяцев жизни (таблица). Сильный защитный эффект был очевиден у младенцев, находящихся исключительно на ГВ, дети имели только 12%-ный риск смерти в сравнении с теми, кто не находился на нем. Еще три исследования в LMICs показали, что дети в возрасте до 6 месяцев, не находившиеся на ГВ, имели 3.5-кратное (мальчики) и 4.1-кратное (девочки) повышение смертности в сравнении с теми, кто получал какое-то количество грудного молока, и что данная защита снижалась с годами. Эти результаты подтверждает изучение детей возрастом 6-23 месяца, в которых любое по продолжительности ГВ ассоциировалось со снижением смертности на 50% (таблица).
 |
| Таблица: результаты мета-анализа на ассоциации между грудным вскармливанием и исходами у детей и матерей. Часть 1 из 3. Источник: журнал Lancet |
В странах с высоким уровнем доходов ГВ также защищает детей от смерти. Мета-анализ шести высококачественных исследований показал, что когда-либо получаемое ГВ было ассоциировано со снижением внезапной младенческой смертности на 36% (ДИ 95%). Другой мета-анализ четырех РКИ показал уменьшение на 58% некротизирующего энтероколита — заболевания, имеющего высокую летальность во всех учреждениях.
С точки зрения детской заболеваемости, подавляющие свидетельства того, что ГВ защищает от диареи и респираторных инфекций, даны в 66 различных анализах, в основном из LMICs, включая и три РКИ (таблица). Около половины всех эпизодов диареи и треть случаев респираторных инфекций позволило бы избежать грудное вскармливание. Еще выше его протективное действие против госпитализации по поводу этих нарушений: ГВ может предотвратить 72% случаев помещения в стационар по причине диареи и 57% по поводу респираторных инфекций. В приложении 41 мы обсуждаем риски, ассоциированные с заменителями грудного молока, рассматривая их биологическое и химическое загрязнение.
Наши обзоры предполагают важное протективное действие против среднего отита у детей младше двух лет, в основном при высоком уровне доходов, но результаты для детей старшего возраста неоднозначны (таблица). Мы не увидели четких доказательств защиты от аллергических заболеваний: нет связи с экземой или пищевой аллергией, но имеются некоторые доказательства против аллергического ринита у детей младше 5 лет. Когда мы проанализировали 29 исследований астмы, то отметили статистически достоверное сокращение случаев заболевания на 9% у тех детей, которые находились на ГВ (ДИ 95%), но эффекты были меньшими и несущественными, когда анализ был ограничен нами до 16 исследований с более жестким контролем искажения (сокращение на 5% [-6 к 15]) или до 13 когортных исследований (сокращение на 6% [-11 к 20]).
На основании 49 исследований, проведенных в основном в LMICs, наш анализ показателей здоровья ротовой полости (таблица) показал, что ГВ было ассоциировано со снижением частоты неправильного прикуса на 68% (ДИ 95%). Большинство исследований ограничивались маленькими детьми с молочными зубами, но неправильный прикус в этой возрастной группе является фактором риска такового в постоянном (взрослом) зубном ряду. Тем не менее, ГВ продолжительностью более 12 месяцев и ночной режим кормления были ассоциированы с 2-3-кратным увеличением частоты кариеса молочных зубов, возможно, по причине недостаточной гигиены полости рта ребенка после еды.
Информация о ГВ и росте детей была получена из 17 исследований, в том числе и 15 РКИ, в основном из стран со средним уровнем доходов. Достигнутые к 6 месяцам вес и рост не различались, но было отмечено небольшое снижение (Z-показатель −0·06 [95% ДИ –0·12 to 0·00]) индекса массы тела (ИМТ), или веса по отношению к росту, у детей, чьи матери получали стимуляторы ГВ в сравнении с теми, чьи матери их не получали (таблица).
 |
| Таблица: результаты мета-анализа на ассоциации между грудным вскармливанием и исходами у детей и матерей. Часть 2 из 3. Источник: журнал Lancet |
Долгосрочные эффекты у детей: ожирение, неинфекционные заболевания и умственные способности
Мы обновили существующие мета-анализы на предмет наличия связей между ГВ и исходами, связанными с неинфекционными заболеваниями (таблица). Большинство исследований связано со средой с высоким уровнем доходов. На основании всех идентифицированных 113 исследований, ГВ в течение более длительных периодов было связано со снижением на 26% (ДИ 95%) коэффициента избыточного веса и ожирения. Эффект был последовательным на протяжении классификации доходов стран. Продвигающие только ГВ исследования, сообщающие об этом исходе, не обнаружили связи; при этом, изучающие отмечают важность ранних различий между группами воздействия и сравнения с точки зрения исключительно ГВ, но в возрасте 12 месяцев на нем находилось только 19% детей в группе воздействия и 11% в группе сравнения. В проведенный в 2005 году мета-анализ соотношения ГВ и ИМТ было включено 36 статей, из которых 11 включали поправки на социально-экономический статус, курение матери и материнский ИМТ; их суммарный эффект не установил ассоциаций с ГВ. В нашем обзоре исследования высокого качества с размерами выборки более чем 1500 участников, а также поправкой на социально-экономический статус, материнский ИМТ и перинатальную заболеваемость, показали объединенное снижение распространенности избыточной массы тела и ожирения на 13% (ДИ 95%).
Для случаев сахарного диабета 2 типа объединенные результаты 11 исследований указывают на 35%-е снижение заболеваемости (ДИ 95%). Мы признали только три исследования высокого качества, демонстрировавшие потенциальную важность, но не являвшиеся статистически значимыми, указывая на снижение случаев возникновения на 24% (в ДИ 95%, распределяясь от 60% и сокращаясь до 40%). Направление и величина связи с диабетом согласуется с выводами для избыточной массы тела. Ранее обзор шести исследований показал возможный профилактический эффект против диабета 1 типа. Мета-анализ повышения систолического (43 исследования) и диастолического (38 исследований) артериального давления и уровня общего холестерина (46 исследований) не показал никаких признаков протективных эффектов ГВ.
ГВ в обязательном порядке ассоциируется с более высокой производительностью в тестах на интеллект у детей и подростков, с объединенным увеличением коэффициента интеллекта (IQ) на 3.4 баллов (ДИ 95%), что основано на выводах 16 обсервационных исследований, контролировавших некоторые конфаундеры, включая домашнюю симуляцию (таблица). Девять исследований, также с поправкой на материнский интеллект, показали объединенный эффект улучшения на 2.6 баллов (1.3–4.0). Большое рандомизированное исследование сообщило об увеличении IQ более чем на 7 пунктов в возрасте 6.5 лет. Подобный эффект был зарегистрирован в нерандомизированном исследовании, где недоношенных детей кормили молочной смесью или грудным молоком. Положительные ассоциации с полученным образованием были отмечены в Объединенном Королевстве, Новой Зеландии и Бразилии, но совместный анализ четырех когорт в LMICs показал смешение результатов. Исследование, проведенное в Бразилии, включающее 30 лет наблюдения, предположило эффект ГВ на интеллект, полученное образование и доходы во взрослой жизни, в 72% влияние ГВ на доходы объясняется высоким IQ. Обзор 18 исследований предположил, что ГВ связано со снижением заболеваемости лейкозом в детстве на 19% (ДИ 95%).
Эффекты, оказываемые на мать
В таблице представлены результаты новых обзоров (опубликованные в июле 2015 года), касающихся лактационной аменореи, рака молочной железы и яичников, диабета 2 типа и остеопороза. Мы также ссылаемся на существующие обзоры о диабете, наборе веса и материнской депрессии. Большинство исследований были из стран с высоким уровнем доходов, за исключением исследований лактационной аменореи.
Значение ГВ, оказываемое на деторождение, хорошо известно. В 2003 году было подсчитано, что в странах, где преобладало продолжительное ГВ, например, в Уганде и Буркина-Фасо, рождаемость на 50% выше, чем можно было бы ожидать в отсутствие такового. Наш обзор подтверждает, что рост частоты ГВ, а особенно его исключительного или преобладающего типов, был связан с более продолжительными периодами аменореи. Результаты РКИ процедур стимуляции ГВ также подтверждают этот эффект.
Существуют доказательства прочной обратной связи между ГВ и раком груди (таблица). Самый большой анализ индивидуального уровня по данной теме включает около 50 000 пациенток с раком из 47 исследований, которые составляют около половины включенных в наш анализ. Увеличение времени кормления грудью на каждые 12 месяцев было ассоциировано со снижением заболеваемости инвазивным раком груди на 4.3% (95% в ДИ 2.9–6.8). Этот анализ включал в себя поправку на количество родов в анамнезе и другие конфаундеры; нерожавшие женщины были исключены. Результаты существенно не изменялись в зависимости от менопаузального статуса. Наш мета-анализ показал более высокую величину защиты, но при ограничении до 14 исследований с точной регулировкой количества родов в анамнезе и исключением нерожавших женщин, сокращение при сравнении более и менее длительной продолжительностей ГВ составило 7% (ДИ 95%).
Мета-анализ 41 исследования, касающегося ГВ и рака яичников, показал ассоциированное с более длительными периодами вскармливания снижение на 30% (ДИ 95%). Искажение по наличию родов в анамнезе может повлиять на результаты, но в них вряд ли вмешивалось социально-экономическое искажение, по причине того, что социально-экономический статус очень слабо связан с заболеваемостью раком яичников. Объединенное сокращение, основанное на исследованиях с точной регулировкой наличия родов в анамнезе и исключения нерожавших женщин, составило 18%. Мы также рассмотрели фактические данные по остеопорозу, не найдя никаких доказательств наличия связи между ГВ и минеральной плотностью костной ткани в четырех доступных исследованиях (таблица).
Мета-анализ шести когортных исследований диабета 2 типа показал относительный риск 0.68 (ДИ 95%). С учетом этого факта может быть предсказана ассоциация с избыточной массой тела, но обзор 54 статей о возможном влиянии ГВ на избыточную массу тела в послеродовом периоде так и не пришел к окончательным выводам. Доступны несколько исследований долгосрочной связи между кормлением грудью и ожирением. После публикации обзора исследований связи избыточного веса и ГВ, анализ 740 000 британских женщин с долгосрочными наблюдениями показал, что средний ИМТ был ниже 1% на каждые 6 месяцев кормления грудью. Качественный обзор 48 исследований показал четкую ассоциацию между ГВ и снижением материнской депрессии, но более вероятно, что депрессия влияет на ГВ, чем наоборот.
 |
| Таблица: результаты мета-анализа на ассоциации между грудным вскармливанием и исходами у детей и матерей. Часть 3 из 3. Источник: журнал Lancet |
Оценка спасенных детских и материнских жизней
По оценкам Lives Saved Tool, ежегодное число размером в 823 000 смертей будет сохраняться в 75 LMICs с высоким уровнем смертности и в 2015 году, если ГВ распространится практически до общемировых уровней. Это соответствует 13.8% случаев смерти детей в возрасте до 2х лет. Из предотвращенных смертей, 87% могло бы произойти у детей младше 6 месяцев по причине сочетания высоких показателей смертности и низкой распространенности исключительно ГВ.
Мы также оценили потенциальное влияние ГВ на смертность от рака молочной железы. Используя оценки профилактики из объединенных исследований, мы пришли к выводу, что общемировые показатели ГВ предотвращают 19 464 смертей от рака молочной железы ежегодно, в сравнении со сценарием, в котором женщины бы не кормили грудью (таблица). На области с низким уровнем доходов и длительными периодами ГВ (Африка и Южная Азия) приходится до 58% предотвращенных смертей, даже несмотря на то, что лишь 36% от общей численности населения включены в этот анализ. Мы также считаем, что еще 22 216 жизней в год возможно спасти, повысив продолжительность ГВ с нынешних уровней до 12 месяцев для каждого ребенка в странах с высоким уровнем доходов и до 2 лет в LMICs. Мы не можем смоделировать тот же эффект во всех странах, учитывая различия в доступности данных и тот факт, что очень малое количество детей в странах с высоким уровнем доходов находятся на ГВ больше 12 месяцев. Латинской Америке, Центральной и Восточной Европе, СНГ, а также странам с высоким уровнем доходов это принесет наибольшую пользу по причине более высокой заболеваемости в них раком молочной железы, а также наикратчайшей продолжительности ГВ в настоящее время.
Панель: грудное молоко — персонализированная медицина
Хорошо известны питательные преимущества грудного вскармливания и его защита от инфекции. За прошедшие два десятилетия стала очевидной вероятность того, что важные события импринтинга могут быть смодулированы во время грудного вскармливания, с потенциальными пожизненными последствиями для ребенка. Эти события могут быть связаны непосредственно или опосредованно, через воздействие на микробиом младенца. Способность микробиома регулировать в младенчестве ответ хозяина зависит от индивидуальных видов бактерий, которые модулируют поляризацию Т-клеток и иммунную регуляцию, метаболические реакции, адипогенез и, возможно, даже развитие мозга и когнитивные функции. Аномальные модели колонизации оказывают пагубный долгосрочный эффект на иммунитет и метаболический гомеостаз. Потому замечательно, что грудное молоко матери передает элементы ее собственного микробиома и иммунных реакций, а также обеспечивает специфические пребиотики, поддерживающие рост полезных бактерий.
Режим передачи первоначально устанавливает, доминирует ли в качестве начальных колонизаторов кишечная флора матери (вагинальные роды) или флора кожи акушера (кесарево сечение), которые индуцируют важный иммунный ответ у младенца. Режим питания является вторым фундаментальным фактором, определяющим микробиом младенца. Младенцы, кормящиеся грудью, сохраняют постоянные микробные различия, независимо от режима доставки, вследствие воздействия олигосахаридов молока человека (ОМЧ). Человеческое молоко содержит более широкий спектр сахаров, чем молоко других млекопитающих: до 8% его калоража представлено перевариваемыми ОМЧ, которые функционируют как пребиотики для поддержания роста специфических бактерий. Они могут не использоваться большинством кишечных организмов, но поддерживают рост Bifidobacterium longum биовара infantis, который ко-эволюционировал вырабатывая ферменты, необходимые для утилизации ОМЧ. В производстве материнских ОМЧ существуют меж-индивидуальные различия, которые в свою очередь подкрепляют картину приобретения флоры младенцем. Таким образом, существует специфическое взаимодействие между грудным молоком и микробиомом младенца, вызывая различные бактериально индуцированные эффекты на метаболизм и иммунитет ребенка.
Это специфическое взаимодействие дополнительно подкреплено энтеромаммарной осью. Для того, чтобы сохранить ее собственный кишечный гомеостаз, дендритные клетки материнского кишечника захватывают отдельные бактерии из просвета и транспортируют их в лимфоидные фолликулы кишечника, где Т-клетки регулируют фенотип и В-клетки смещаются по направлению к иммуноглобулину А. Запрограммированные дендритные клетки и лимфоциты затем вновь входят в циркуляцию, прежде чем вернуться обратно в кишечник, посредством взаимодействия между индуцированными ими β7 интегринами и локальной экспрессией клетками-адресатами слизистой оболочкой сосудов молекул адгезии (MAdCAM-1). MAdCAM-1 экспрессируется эндотелием молочных желез во время беременности, что позволяет селективно поглощать молочной железой запрограммированные кишечником клетки содержащие живые материнские бактерии кишечника. Последствия энтеромаммарной направленной миграции включает в себя высвобождение дендритных клеток, содержащих живые материнские кишечные бактерии, Т-клетки экспрессирующие полученные в кишечнике β7 интегрины и полазматические клетки продуцирующие иммуноглобулин А, характерный для кишечных бактерий матери в молозиво и грудное молоко. Поэтому грудное молоко преимущественно содержит иммунные клетки фенотипа связанного с кишечником (γδ клетки, β7+ клетки), которые созрели в кишечнике матери. Цитокины грудного молока так же различаются в зависимости от иммунологического опыта матери. Таким образом, существенный скоординированный вклад в зарождающуюся иммунную систему слизистой оболочки младенца, делает специфический материнский микробиом, в котором индивидуальные бактериальные типы передают благовриятный и толерогенный иммунный ответ. Кесарево сечение, перинатальные антибиотики и отказ от грудного вскармливания являются тремя основными факторами, которые влияют на этот ко-эволюционный процесс импритинга. Выводы из исследования приобретенной флоры и иммунного ответа у приматов выявили четкие различия как в кишечном бактериальном составе, так и в иммунных реакциях слизистых оболочек с ответами сохраняющимися и во взрослой жизни в грудном вскармливании в сравнении с находящимися на искусственном вскармливании макаками.
В дополнение к изменениям, опосредованным флорой, отдельные компоненты грудного молока, возможно, влияют на эпигенетическое программирование младенца. Обычный побочный эффект полиморфизма γ-рецептора, активируемого пролифератором пероксисом, на ожирение и метаболизм предотвращается при грудном вскармливании, возможно из-за содержания рецептора, активируемого пролифератором пероксисом , модулирующего длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и простагландин J. Защита матери от рака груди при кормлении грудью может также быть опосредованно через модуляцию рецептором, активируемым пролифератором пероксисом. Лактоферрин — один из основных компонентов грудного молока, связывает бактериальные мотивы CpG и притупляет NF-kB ответы слизистых на флору. Микровезикулы называемые экзосомами секретируются в грудное молоко, и могут ингибировать атопическую сенсебилизацию в зависимости от материнского иммунного опыта. Глобулы жиров грудного молока содержат много секретируемых микро-РНК, экспрессия которых модулирется материнской диетой, которая предсказывает некоторые важные целевые гены младенца. Также имеются данные о том, что мультипотентные стволовые клетки секретируются в грудное молоко и могут персистировать у младенцев.
Потому человеческое грудное молоко не только имеет отлично адаптированный для питания младенцев набор нутриентов, но, вероятно, является наиболее специфичной персонализированной медициной, которую он или она скорее всего, получат, учитывая то время, когда экспрессия гена может быть тонко настроенной на всю жизнь. Это возможность для здорового импринтинга, которая не должна быть упущена.
Выводы
Факт того, что репродуктивный цикл включает в себя ГВ и беременность, был в значительной степени проигнорирован в медицинской практике, что привело к предположению о том, что грудное молоко можно заменить искусственными продуктами без вредных последствий. Это пренебрежение особенно выражено в странах с высоким уровнем доходов, где как минимум каждый пятый ребенок находится на ГВ до 12 месяцев. Для каждого удвоения национального ВВП на душу населения, распространенность ГВ до 12 месяцев снижается на 10 процентных пунктов.
Выводы из эпидемиологических и биологических исследований подтверждают факт того, что решение не кормить ребенка грудью оказывает серьезное отсроченное влияние на здоровье, питание и развитие ребенка, а также здоровье матери. Возможно, никакое другое поведение в отношении здоровья не может больше повлиять на такие разные исходы у двух лиц-участников — у матери и у ребенка. За выводами из иммунологических, эпигенетических, микробиологических исследований и исследований стволовых клеток, сделанными в прошедшие два десятилетия, чтобы разъяснить потенциальные механизмы, посредством которых ГВ может улучшить клинические исходы, вероятно, последуют другие, еще более захватывающие открытия об утонченной, персонализированной медицине предоставляемой человеческим молоком (панель).
Наш глобальный анализ показывает, что почти во всех странах более чем 80% новорожденных получают грудное молоко. Тем не менее, лишь около половины матерей начинают ГВ в течение первого часа жизни, даже несмотря на то, что эта рекомендация была дана ВОЗ больше 25 лет назад. С учетом того, что 60% детей в мире в настоящее время принимается квалифицированными помощниками, дальнейшее продвижение ранней инициации выглядит возможным. В большинстве стран показатели исключительно ГВ значительно ниже 50%, а корреляция с его продолжительностью является лишь умеренной. Этот вывод сигнализирует о необходимости адаптировать стратегии поддержки ГВ для конкретных моделей, зарегистрированных в каждой стране. В самых бедных странах основными проблемами являются позднее начало и низкий уровень ГВ. В странах со средним и высоким уровнями доходов, дополнительной проблемой является короткая общая продолжительность ГВ. Наш анализ тенденции во времени показал, что в целом для LMICs исключительно ГВ выросло примерно на 0.5 процентных пунктов в год, начиная с 1993 года, достигнув 35% в 2013. В 2012 году 56-я Всемирная Ассамблея Здравоохранения установила целью на 2025 год “повышение уровня исключительно ГВ в первые 6 месяцев по крайней мере до 50%”. Для достижения этой цели необходимо удвоение ежегодного прироста в последнее время до более чем на 1 процентный пункт в год в следующем десятилетии, который уже составляет 20% у самых богатых людей. С учетом преимуществ исключительно ГВ и нынешних достижений в лидирующих странах, возможно ли направить на них более амбициозную цель? Ассамблея не ставила целью продолжительность ГВ.
С точки зрения неравенства наши результаты показывают, что ГВ является одной из немногих положительных поведенческих реакций в отношении здоровья, которая распространена в большей степени в бедных, чем в богатых странах. Они также показывают, что в LMICs бедные женщины кормят грудью дольше, чем богатые, в то время как в странах с высоким уровнем доходов картина обратна. Эти результаты свидетельствуют о том, что ГВ способствует сокращению разрыва в состоянии здоровья между бедными и богатыми детьми в LMICs, который оказался бы еще больше в отсутствие ГВ.
В уровнях ГВ в LMICs отсутствует неравенство между богатыми и бедными матерями. Выводы из нашего анализа тенденций во времени показывают причину этому — богатые матери перенимают исключительно ГВ гораздо более быстрыми темпами, чем бедные, а ведь только 20 лет назад менее состоятельные матери гораздо чаще кормили исключительно грудью. Продолжительное ГВ до сих пор чаще встречается у бедных матерей, чем у богатых, но, похоже, снижается среди них, оставаясь на стабильном уровне у богатых матерей. Поэтому основным приоритетом в беднейших группах населения во всем мире является защита ГВ.
Наш систематический обзор подчеркивает то, насколько важно ГВ для всех женщин и детей независимо от того, где они живут, как и от того, являются они богатыми или бедными. Соответствующие практики ГВ предотвращают детскую заболеваемость диареей, респираторными инфекциями и средним отитом. Там, где инфекционные заболевания являются распространенными причинами смерти, ГВ обеспечивает большую защиту, но даже в популяции с высоким уровнем доходов отмечено снижение смертности по таким причинам, как некротизирующий колит и синдром внезапной младенческой смертности. Имеющиеся данные показывают, что ГВ повышает материальное состояние человека за счет увеличения интеллекта. Оно также помогает кормящим женщинам предотвратить рак молочной железы. Кроме того, наш обзор показывает возможное влияние ГВ на избыточный вес и диабет у грудных детей, а также на рак яичников и диабет у матерей. Единственным вредным последствием ГВ, которое мы обнаружили, было увеличение частоты кариеса у детей, находящихся на нем более 12 месяцев. С учетом многих преимуществ ГВ, это наблюдение должно приводить не к его прекращению, а к улучшению гигиены полости рта.
Выводы из нашего систематического обзора ограничиваются наблюдательным характером большинства имеющихся данных о ГВ и ограничениями мета-анализа. Данных экспериментов недостаточно, поскольку мероприятия по пропаганде ГВ должны быть очень эффективными для изменения системы питания до такой степени, чтобы добиться ощутимого влияния на краткосрочные и долгосрочные исходы. Кроме того, путаница может произойти потому, что ГВ связано с более высоким социально-экономическим положением в странах с высоким уровнем доходов. Наш обзор включает субанализы исследований с жестким контролем искажений. Всякий раз, когда это было возможно, мы также выполняли отдельный анализ исследований из LMICs, потому что в этих странах бедные люди склонны кормить грудью дольше, чем богатые, обратная связь отмечалась в странах с высоким уровнем доходов. Интерпретация ассоциаций также зависит от того факта, что в разных странах младенцы, не находящиеся на ГВ, получают различное питание, например, молоко животных в большинстве бедных сообществ и смеси для детского питания в популяциях со средним и высоким уровнем доходов. Связь между ГВ и излишним весом, вероятно, зависит от рациона детей, которых не кормят грудью.
Не существует единого мнения о том, может ли ГВ защитить ребенка от поздних рисков избыточного веса и сахарного диабета или же нет, в основном из-за потенциальных остаточных искажений. Хотя доказательства не так сильны, как для связей с инфекционной заболеваемостью или интеллектом, мы утверждаем, что оно защищает от избыточного веса или диабета позже, во взрослом состоянии. Выводы из наших мета-анализов показали, что связь сохранялась, когда анализ ограничивался только высококачественными исследованиями, а также исследованиями, полученными только из обществ с низким и средним уровнями доходов. Наблюдаемые связи были специфическими, например, мы не отметили никакого влияния на артериальное давление или концентрацию липидов крови, имеющие схожие модели искажений. Наконец, результаты рандомизированных исследований продвижения ГВ во младенчестве указывают на снижение частоты возникновения ожирения.
Расширение масштабов ГВ до почти универсальных уровней, по оценкам, предотвратит 823 000 ежегодных случаев смерти или 13.8% от всех смертей детей младше 24 месяцев в 75 странах, ведущих отчет до 2015 года. Цель — обеспечение 95% всех детей младше 6 месяцев исключительно грудным вскармливанием является амбициозной, поскольку в настоящее время самые высокие национальные показатели составляют 85% в Руанде и 76% в Шри-Ланке. Мы также использовали целью обеспечить 90% детей в возрасте от 6 до 23 месяцев ГВ любого типа, но пять стран уже имеют уровни, превышающие эту цель (Непал, Руанда, Эфиопия, Бурунди и Гвинея). Мы признаем, что данные цели амбициозны, но оценки демонстрируют потенциал для спасения как детских, так и материнских жизней при следовании национальным рекомендациям. Несмотря на различия в методах, наши предположения о потенциально спасенных жизнях согласуются с опубликованными в 2013 году в Lancet Nutrition Series (804 000 смертей), но выше, чем опубликованные в исследовании Global Burden of Disease 2010 года (540 000 смертей), в которых критерии вступления и методы не были достаточно детализированы для того, чтобы понять причины расхождения. Кормление грудью потенциально является одним из самых главных мероприятий по снижению смертности детей до 5 лет, а скромные изменения показателей ГВ с 2000 года способствовали тому факту, что большинство LMICs не достигли четвертой “цели тысячелетия в области развития” — снижения смертности до 5 лет на две трети. Мы показали, что для снижения младенческой смертности увеличение исключительно ГВ должно быть одним из главных приоритетов.
Как пример потенциала для спасения женских жизней, по нашим оценкам настоящие темпы ГВ предотвращают почти 20 000 ежегодных случаев смертей от рака молочной железы, а еще 20 000 в год могут быть предотвращены, если расширить практику ГВ (приложение). Для достижения полного эффекта его следует продолжать до достижения ребенком возраста 2-х лет. Защита от смертности и заболеваемости по причине инфекционных заболеваний распространяется также на второй год жизни, например, грудное молоко предотвращает часть смертей, вызванных инфекциями, у детей в возрасте 6-23 месяцев. Защита от среднего отита, общераспространенного детского заболевания во всем мире, также распространяется до двух лет и, возможно, за пределы этого возраста. Результаты исследований избыточной массы тела и ожирения показывают, что более длительное ГВ связано с меньшим риском, так же, как и исследования IQ, демонстрирующие четкую связь “доза-ответ” с длительностью. Риск рака груди у кормящих женщин снижается на всю жизнь, со снижением риска на 6% каждые 12 месяцев. Выводы из этнографических исследований показывают, что общая продолжительность ГВ колеблется от 2 до 4 лет в большинстве традиционных сообществ, и наш обзор литературы оказывает поддержку международным рекомендациям относительно общей продолжительности ГВ как в странах с высоким, так и с низким уровнями доходов.
Наличие данных для моделей ГВ показывает необычное распределение. Отношение органов здравоохранения и исследователей в странах с высоким уровнем доходов кажется небрежными к нему до такой степени, что большинство этих стран не в состоянии сообщить надежные стандартизированные показатели. Эта ситуация резко контрастирует с высоким качеством данных о ГВ в LMICs, как следствия регулярного проведения стандартных обследований, таких как “демографические и медицинские обследования” и многоиндикаторное кластерное обследование.
Наши результаты показывают, насколько важны для достижения многих вновь обозначенных к 2030 году целей устойчивого развития защита, продвижение и поддержка ГВ. Грудное вскармливание непосредственно относится к третьей устойчивой цели, которая включает не только здоровье матери и ребенка, но также неинфекционные заболевания, такие, как рак груди и диабет, а также избыточный вес и ожирение. Оно также имеет отношение ко второй цели (питание). Влияние ГВ на интеллект и материальное состояние человека имеет отношение к четвертой цели (образование), первой цели (бедность) и восьмой цели (включающей экономический рост). Наконец, помогая сократить разрыв между богатыми и бедными, ГВ может внести свой вклад в цель номер десять — сокращение социального неравенства в популяции.